Ankieta zdrowotna: informacja o danych i zgoda

Ta strona dołączona jest do ankiety zdrowotnej [nazwa lub plik ankiety]. Wyjaśniam w niej, co robię z informacjami o twoim zdrowiu, i proszę o twoją zgodę.

Imię i nazwisko

Data

Informacja o przetwarzaniu danych (art. 13 RODO)

Administrator: Roksana Zadrożna, [firma, NIP […], adres […]] [albo: działalność nierejestrowana, adres do korespondencji […]]. Kontakt: Instagram @roksanazadrozna.pmu, e-mail [email], telefon [telefon].
Jakie dane: odpowiedzi z ankiety i informacje z kwalifikacji do zabiegu: choroby, leki i suplementy, alergie, ciąża i karmienie, stan skóry, wcześniejsze zabiegi w okolicy brwi.
Po co: żeby ocenić, czy zabieg jest dla ciebie bezpieczny, dobrać technikę i pigment, udokumentować zabieg i bezpiecznie wykonać dopigmentowanie i odświeżenie.
Podstawa prawna: twoja wyraźna zgoda (art. 9 ust. 2 lit. a RODO) oraz wykonanie umowy o usługę (art. 6 ust. 1 lit. b RODO). Po zakończeniu współpracy lub po cofnięciu zgody przechowuję ankietę tylko w celu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń (art. 9 ust. 2 lit. f i art. 6 ust. 1 lit. f RODO) i nie używam jej do niczego innego.
Kto ma dostęp: tylko ja. Nie przekazuję ankiety salonowi, w którym wynajmuję stanowisko, ani innym firmom. Udostępnię ją tylko organowi, który ma do tego podstawę w przepisach, albo sądowi w razie sporu.
Jak przechowuję: [w wersji papierowej, w zamykanej szafce / teczce] [ustal, czy robisz skan; jeśli tak, to gdzie i z jakim zabezpieczeniem]. Nie przesyłam ankiet przez komunikatory.
Jak długo: [do końca 6. roku po roku ostatniej wizyty: okres przedawnienia roszczeń, do potwierdzenia z prawnikiem]. Potem ankietę niszczę.
Twoje prawa: dostęp do danych i kopia, sprostowanie, usunięcie, ograniczenie przetwarzania, przenoszenie, sprzeciw oraz skarga do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
Cofnięcie zgody: możesz cofnąć zgodę w każdej chwili, wiadomością lub na piśmie. Nie wpływa to na zgodność z prawem tego, co zrobiłam wcześniej. Bez aktualnej ankiety nie mogę jednak wykonać kolejnego zabiegu ani dopigmentowania.
Czy musisz: podanie danych jest dobrowolne, ale bez nich nie wykonam zabiegu, bo nie mogę ocenić, czy jest bezpieczny.
Profilowanie: nie podejmuję decyzji automatycznie i nie profiluję.

Pełna polityka prywatności: roksanazadrozna.pl [ścieżka do polityki prywatności].

Zgoda i oświadczenia

Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie przez Roksanę Zadrożną moich danych dotyczących zdrowia, podanych w ankiecie zdrowotnej i ustalonych podczas kwalifikacji, w celu oceny przeciwwskazań oraz bezpiecznego wykonania zabiegu brwi włoskowych, dopigmentowania i odświeżenia (art. 9 ust. 2 lit. a RODO). Zapoznałam się z powyższą informacją o przetwarzaniu danych. Oświadczam, że odpowiedzi w ankiecie są zgodne z prawdą. Przed dopigmentowaniem lub odświeżeniem powiem o zmianach w moim zdrowiu i lekach.

Ta zgoda dotyczy tylko danych o zdrowiu. Zgoda na publikację zdjęć to osobny, dobrowolny formularz.

Data i czytelny podpis klientki

Podpis Roksany Zadrożnej

Ostatnia aktualizacja: [data]